I. ОСНОВНА ІНФОРМАЦІЯ

ПІБ (ім'я, по батькові, прізвище заявника або уповноваженої особи)

Ідентифікаційний номер (якщо відомий)

Адреса проживання (вулиця, місто, поштовий індекс)

Основний номер телефону (домашній або бажаний)

Поштова адреса (якщо відрізняється: вулиця, місто, поштовий індекс)

Додаткові номери телефону (якщо є)

II. ПОБУТОВІ ДЕТАЛІ

Позначте все, що підходить:

За станом здоров'я непрацездатний

Маю інвалідність

Вагітна (введіть дату пологів)

Термін вагітності (за наявності)

Очікуваний дохід цього місяця (грн.)

Готівка + Баланс в банку (грн.)

Витрати на житло (оренда чи іпотека) (грн.)

Комунальні послуги оплачено (опалення, телефон, інше - уточнюйте)

Чи є хтось у вашій сім'ї сезонним або подорожуючим працівником на фермі?

Так

Ні

Для скількох людей ви купуєте та готуєте їжу?

III. ОСОБЛИВІ ПОТРЕБИ

Номер телефону для запиту на співбесіду

Мова, якою ви розмовляєте (або мова жестів)

Мова для листів (якщо потрібен переклад)

IV. ЧЛЕНИ СІМ'Ї

П.І.Б., Стать (Чол. / Ж.), Спорідненість із заявником, Дата народження, Номер соціального страхування, Громадянин України? (Так / Ні)

V. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ

Іспанське/латиноамериканське етнічне походження?

Так

Ні

Отримали допомогу від іншого регіону/агенції за останні 30 днів?

Так

Ні

Якщо так – від кого?

Хтось живе за межами України?

Так

Ні

Хтось спонсорував як іноземець?

Так

Ні

Хтось зараз навчається?

Так

НІ

Якщо так – хто?

Хтось тимчасово відсутній вдома?

Так

Ні

Якщо так – хто?

Служили в армії?

Так

Ні

Утриманець/дружина ветерана?

Так

Ні

Ухилення від судових органів?

Так

Ні

Житлова ситуація:

Власний будинок

Груповий будинок

Заклад

Інше

Дата переїзду до поточного місця проживання (якщо в закладі)

День

Місяць

Рік

Сімейний стан

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗДОРОВ'Я

Хтось нещодавно жив у медичному закладі або повернувся з нього?

Так

Ні

VII. РЕСУРСИ

Перелік активів (власник, місцезнаходження, вартість)

Перелік транспортних засобів (рік, марка, модель, орендовані?, використовувані для медичного обслуговування?)

Передано/продано майно за останні 5 років?

Так

Ні

Якщо так – що і коли?

VIII. ОТРИМАНИЙ ДОХІД

Хтось перестав працювати за останні 60 днів?

Так

Ні

Хтось заробляв?

Так

Ні

Для кожної особи: ПІБ, телефон роботодавця, дата початку роботи, самозайнятий (так/ні), валовий дохід (грн.), періодичність (щотижня/два тижні/місяця), робочі години на тиждень, дати виплати

IX. ІНШІ ДОХОДИ

Перелік інших доходів: соціальне страхування, аліменти на дітей/чоловіка, пенсії, пільги VA/військові, трасти, орендна плата, інвестиції, інше (сума + одержувач)

X. РЕНТА

Ануїтети (власник, організація, вартість, місячний дохід, дата покупки)

XI. МІСЯЧНІ ВИТРАТИ

Орендна плата / Іпотека / Плата за квартиру (грн.)

Страхування майна / податки (грн.)

Хтось допомагає вам їх оплачувати?

Так

Ні

Якщо так – хто, які витрати, сплачена сума

Витрати на догляд за дитиною/дорослим (грн.)

Медичні витрати для інвалідів або старше 60 (грн.)

Сплачені аліменти (грн.)

Заява на отримання допомоги